Begleitete Nachsorge – Chance für langfristige Reha-Erfolge

Die Bevölkerung wird älter, Patienten häufiger chronisch krank und die Verlängerung der Lebensarbeitszeit wurde beschlossen. Vor diesem Hintergrund gewinnt die medizinische Rehabilitation eine immer größere Bedeutung, unter der Schwerpunktsetzung „Reha vor Pflege“. Allerdings zeigen verschiedene Studien, dass es der Rehabilitation an Nachhaltigkeit fehlt. Seit geraumer Zeit wird eine Lösung dieses Problems in der Ausweitung der Reha-Nachsorge gesehen.

Vor diesem Hintergrund wurde am Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie in Kooperation mit zahlreichen Reha-Kliniken eine neue Strategie und Organisation der Nachsorge bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen entwickelt. Das Konzept wurde im Rahmen einer multizentrischen Studie mit sechs orthopädischen Reha-Kliniken erstmals eingesetzt und evaluiert. In einer Folgestudie wurde das Nachsorgekonzept in einer psychosomatischen Klinik erprobt. Die Ergebnisse und Erfolge aus den vorliegenden Studienprojekten sind vielversprechend.

„Neues Credo COPD“ ab 2017  in der Nordseeklinik Westfalen

⇒ Nachsorgestrategie

Die Nachsorgestrategie „Neues Credo“ wurde für Rehabilitanden mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) angepasst und wird aktuell in der Nordseeklinik Westfalen evaluiert. Die Klinik Sonneneck – Fachklinik für onkologische Nachsorge – beteiligt sich ergänzend mit einer kleinen Patientenzahl, die eine COPD in Verbindung mit einer onkologischen Erkrankung aufweisen.

Im Vordergrund des Konzepts steht die Integration der körperlichen Aktivität in den Alltag der Patienten. Dazu werden die Rehabilitanden während ihrer Reha hinsichtlich Eigenverantwortung und Eigeninitiative während und nach der Reha geschult. Als Unterstützung erhalten sie u. a. ein auf die Strategie abgestimmtes Beobachtungsheft (s. Abbildung 1).

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Abbildung 1: Beobachtungsheft für den Klinikaufenthalt und die folgenden 11 Monate

Nach dem Klinikaufenthalt werden die Rehabilitanden durch eine eigens für diesen Zweck in der Klinik Westfalen eingesetzte Nachsorgebeauftragte, mit Unterstützung der Universität Lübeck, betreut. Ziel ist, die in der Reha gelernten Techniken zu Hause weiterhin umzusetzen und das während der Maßnahme gewählte und trainierte körperliche Aktivitätspektrum in den Alltag zu integrieren. Als Hilfestellung erhalten die Rehabilitanden drei Bewegungstagebücher, die sie für unterschiedlich lange Zeiträume ausfüllen. Insgesamt erfolgt diese Dokumentation über ein komplettes Jahr. Neben der Dokumentation der körperlichen Aktivität werden Hürden und Förderfaktoren notiert, um gegebenenfalls Vorsätze zu modifizieren oder sich Unterstützung von der Nachsorgebeauftragten oder den mit ihr vernetzten klinischen Experten geben zu lassen (s. Abbildung 2).

bewegungstagebuch

Abbildung 2: Bewegungstagebuch für zu Hause

Durch die Dokumentation ihrer Aktivitäten werden die Patienten motiviert, ihre in der Reha formulierten Ziele zu Hause im Alltag auch umzusetzen. Die daheim ausgefüllten Hefte werden vom Rehabilitanden an die Nachsorgebeauftragte der Klinik  geschickt. Diese überprüft die Umsetzung der Rehaziele und der gefassten Vorsätzen und nimmt bei Bedarf persönlichen Kontakt auf, um den Rehabilitanden professionelle Hilfestellung zu leisten.

Die Nachsorgebeauftragte begleitet die Rehabilitanden während und nach der Rehabilitation und organisiert den Studienablauf in der Klinik.

⇒ Evaluationsstudie

Evaluationsstudie

Die Evaluation des Nachsorgekonzepts wird vom Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Universität zu Lübeck durchgeführt.

Die Wirksamkeit des Neuen Credo bei Rehabilitanden mit COPD wird in einer kontrollierten Längsschnittstudie überprüft. In einem sequenziellen Design werden zunächst alle ankommenden Rehabilitanden der Kontrollgruppe (Standardrehabilitation und Standardnachsorge) zugeordnet, bis die angestrebte Fallzahl erreicht ist. Nach Abschluss der Rekrutierung der Kontrollgruppe wird das Reha-Team in der Nordseeklinik Westfalen hinsichtlich der Durchführung des Neuen Credo geschult. Die nachfolgenden Rehabilitanden stellen die Interventionsgruppe mit dem Konzept Neues Credo dar. Pro Gruppe werden jeweils 164 Teilnehmer (brutto) an der Studie teilnehmen.

Die Studie umfasst drei Messzeitpunkten (Reha-Beginn=t0, Reha-Ende=t1 und nach 12 Monaten=t2). Die Messung der primären und sekundären Zielgrößen erfolgt mit einem standardisierten schriftlichen Fragebogen, den die Rehabilitanden zu den genannten Messzeitpunkten ausfüllen.

⇒ Ausblick

Ausblick

Aufgrund vorangegangener Studien ist mit positiven Studienresultaten zu rechnen. Bisherige Ergebnisse mit dem Neuen Credo zeigen, dass das Konzept in Reha-Kliniken praktikabel und viel versprechend ist. Es stößt bei den Rehabilitanden auf eine große Akzeptanz. Durch die Hinführung zu mehr Eigeninitiative, die Unterstützung durch Bewegungstagebücher sowie einer festen Bezugsperson in der Reha-Klinik werden nach bisherigen Erfahrungen Langzeiterfolge nach medizinischen Reha-Maßnahmen etabliert.

Zwölf Monate nach Abschluss der Reha-Maßnahme gab es in den vorangegangenen Studien bei den Rehabilitanden, die am Nachsorgekonzept teilnahmen, Erfolge auf mehreren Ebenen:

  • Sie nutzen bereits in der Reha-Klinik die Therapieangebote intensiver.
  • Sie fühlen sich für die Zeit nach der Reha besser gerüstet und bewerten die Vorbereitung auf diese Zeit nach der Reha deutlich besser.
  • Sie weisen in der Zeit nach der Reha einen viel höheren Aktivitäts- und Bewegungsumfang auf.
  • Sie können ihre in der Reha gesetzten Ziele in einem größeren Ausmaß nach der Reha umsetzen.
  • Und schließlich können sie insbesondere in fast allen gesundheitsbezogenen Bereichen die Reha-Erfolge langfristig deutlich besser aufrechterhalten, als Rehabilitanden mit einer Standardrehabilitation und Standardnachsorge.
⇒ Finanzierung

Finanzierung

Die Finanzierung der beschriebenen Studie übernimmt die gemeinnützige Forschungsgesellschaft Atemwegerkrankungen e.V. die es sich zum Ziel gesetzt hat, Forschungsaktivitäten in der Pneumologie, speziell mit dem Fokus auf stationäre und ambulante Rehabilitation, aktiv zu unterstützen.

Studienprotokoll – Nachsorgekonzept COPD

Als Forschungspartner unterstützen uns bei dieser Studie:

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[1] Deck R, Schramm S, Hüppe A., Begleitete Eigeninitiative nach der Reha („neues Credo“) – ein Erfolgsmodell? Rehabilitation 51; 2012: 51: 316–325


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